تم تغريم قوات الدفاع النيوزيلندية (NZDF)، التي تضم جميع فروع القوات المسلحة في البلاد، بعد وفاة غواص من البحرية الملكية النيوزيلندية أثناء عملية إعادة التنفس. السلامه اولا التدريبات.

بلغت الغرامة 288,000 ألف دولار (حوالي 147,000 ألف جنيه إسترليني)، أي أقل من خمس الحد الأقصى الذي كان من الممكن فرضه. وجهت هيئة الصحة والسلامة Worksafe اتهامات إلى قوات الدفاع النيوزيلندية بالفشل في ضمان سلامة الموظفين، مما يعرض ستة بحارة لخطر الموت أو الإصابة الخطيرة.

تم الإبلاغ عن الإجراءات في محكمة مقاطعة أوكلاند في 16 أكتوبر وفي محكمة تحقيق سابقة من قبل أكبر موقع إعلامي في نيوزيلندا Stuff.

توفي الغواص المتمكن زاكاري ياروود، 23 عامًا، في 25 مارس 2019، بعد حادث وقع في قاعدة ديفونبورت البحرية في أوكلاند. وكان يشارك في غوص ليلي مع خمسة غواصين متدربين آخرين في نهاية اليوم الأول من "أسبوع التحمل" - وهو الرابع من دورة مدتها 18 أسبوعًا.

بدأ اليوم بالجري لمسافة أربعة أميال تليها بوصلة ضحلة مدتها 180 دقيقة بالسباحة على الأكسجين. أجرى المتدربون غوصًا أعمق باستخدام النيتروكس، وبدأت عملية الغوص القاتلة، وهي عملية بحث في قاع البحر على عمق 6 أمتار، والتي كان من المفترض أيضًا إجراؤها باستخدام النيتروكس، من القاعدة في الساعة 8 مساءً.

كان الغواصون يستخدمون أجهزة إعادة دفق الأكسجين Dräger LAR7000 المثبتة في الأمام، والتي تجمع بين أكسجين الدائرة المغلقة ونيتروكس في دائرة شبه مغلقة وتسمح بالتبديل بين الوضعين أثناء الغوص.

كان ياروود ضمن إحدى مجموعتين من ثلاثة غواصين. تم تأمين زملائه المتدربين على بعد حوالي 30 مترًا وفقًا للمبادئ التوجيهية بينما كان يتنقل بينهم دون تأمين، ممسكًا بخط العوائق.

كان ينبغي مراقبة جميع الشركات الصغيرة والمتوسطة التابعة للغواصين من قبل اثنين من الحاضرين، لكنهم كانوا غائبين. لم يكن هناك سوى مشرف الغوص والغواص الاحتياطي والمسعف، وفي وقت ما سُمح للغواص الاحتياطي بالذهاب لإعداد الشاي. لم يكن لديه ولا المشرف جميع المؤهلات المطلوبة للغوص بالغاز المختلط أو التدريس.

وبعد 88 دقيقة حدث تشابك بين شركة SMB والمجموعة الأخرى، وقام المشرف بتوجيه جميع الغواصين للصعود إلى السطح. كان هو والغواص الاحتياطي يساعدان المجموعة الأولى عندما لاحظا ظهور غواص واحد فقط من مجموعة ياروود، وكان يشير إلى وجود مشكلة.

تم العثور على ياروود غير مستجيب في قاع البحر، وربما كان في هذه الحالة لمدة تصل إلى 15 دقيقة. تم إحضاره إلى السطح في حوالي الساعة 9.45 مساءً، ولأنه كان متشابكًا في الخطوط، فقد ثبت أنه من الصعب استعادته إلى قارب الأمان والعائم.

كان هناك تأخير في الاتصال بخدمات الطوارئ لكن الغواص الاحتياطي أجرى الإنعاش القلبي الرئوي حتى يمكن نقل ياروود إلى المستشفى، حيث توفي لاحقًا بسبب تلف في الدماغ ناجم عن نقص الأكسجة.

اعترف زملاؤه المتدربون لاحقًا أنه لتوفير الغاز وتحسين فترات الغوص، كانوا يقومون بتبديل أجهزة إعادة التنفس بين وضعي النيتروكس والأكسجين. تضمن هذا الإجراء غير المصرح به إغلاق ناشر الفقاعات والسماح للرئة المقابلة بالامتلاء، مع قيام الغواص بالتنفس من الفقاعة. حقيبة أثناء محاولة عدم تنشيط صمام الطلب على الأكسجين قبل الرجوع مرة أخرى.

وقد ذهب ياروود إلى أبعد من ذلك من خلال إيقاف تشغيل أسطوانة الأكسجين الخاصة به لتجنب تعثر الصمام، وقد تم إيقاف تشغيلها عندما تم العثور عليه.

قال الطلاب إنهم استخدموا "خدعة تبديل الغاز" في الغوص الثاني في اليوم، متجاوزين سجلاتهم السابقة، على الرغم من أن ياروود وآخرين أبلغوا عن شعورهم بالدوار والإعياء نتيجة لذلك.

لكن قيل إن ياروود، الذي كان لديه أقل أوقات الغوص في الدورة وكان يعاني من بعض أنشطة القلب والأوعية الدموية، شعر تحت ضغط خاص لتحسين قدرته على التحمل تحت الماء. ويبدو أن الطلاب لم يكونوا على دراية بالمخاطر العالية وكانوا أكثر قلقًا بشأن القبض عليهم.

وقال خبير طبي إن ياروود كان "في اتجاه واحد يؤدي إلى فقدان الوعي بسبب نقص الأكسجين" في غضون 5 إلى 10 دقائق، وأن ممارسة تبديل الغاز كانت "خطيرة للغاية".

وانضم ياروود إلى البحرية في عام 2013 وحصل على ثلاث أوسمة للعمل في الخارج وحسن السلوك. وقد وُصِف بأنه يتمتع بديناميكية عالية ولياقة بدنية وعضلات قوية، وهو ما قد يزيد من حاجة جسمه إلى الأكسجين أثناء الغوص. كما تبين أنه كان يفتقر إلى شهادات الكفاءة اللازمة للغوص الذي كان يقوم به يوم الحادث.

وبعد صدور الحكم، اعتذر قائد البحرية الأميرال ديفيد بروكتور لعائلة ياروود وأصدقائه. "خسارة بحار تحت السلامه اولا قال: "هذا أمر غير مقبول على الإطلاق. لا شيء يمكنني فعله سيعيد زاك، ولكن ما يمكنني فعله هو الالتزام بوضع الأمور في نصابها الصحيح الآن وفي المستقبل".

وقال إن قوات الدفاع النيوزيلندية فشلت في اتباع إجراءاتها الخاصة. وقال: "بيئتنا خطيرة بطبيعتها، وعلينا أن نبحث عن هؤلاء الأشخاص عندما يشعرون بالتعب، ولم نفعل ذلك"، مضيفا أن الثقافة يجب أن تركز أكثر على "الاحترافية والتواضع وتحقيق المهمة".

وقد أشار تقرير محكمة التحقيق إلى الافتقار إلى الإدارة، والثقافة التي تركز بشدة على البراعة البدنية، وسوء تقييم المخاطر وأنظمة إدارة الإرهاق، والارتباك حول تعليمات وسياسات الغوص في مدرسة الغوص البحرية. وقد قدمت سلسلة من التوصيات التي اعتبرتها ضرورية لتحويل الغواص السلامه اولا بعيدا عن مواقف "المدرسة القديمة".

كان الطلاب قد غطسوا لمدة 390 دقيقة في اليوم الذي توفي فيه ياروود - ومنذ ذلك الحين تم تخفيض الحد الأقصى للغوص بإعادة التنفس باستخدام النيتروكس إلى 300 دقيقة.

في المملكة المتحدة، المدير التنفيذي للصحة والسلامة قامت مؤخرًا بتوجيه اللوم إلى وزارة الدفاع بسبب مقتل اثنين من الغواصين العسكريين.